Gallstone, GB stone

(gall bladder stone)

담석, 담낭결석

실습병동	강릉 아산병원 31병동
실습기간	2011.7.25 ~ 2011.8.5
실습지도	남 정애 선생님
제출일	2011.8.3
소속	강릉영동대학
학번	201001258
이름	서 민지

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적

2. 문헌고찰

1) 정의

2) 병태생리/원인

3) 예방

4) 임상증상

5) 경과/합병증

6) 진단검사

7) 치료와 간호

(1) 내과적 관리

(2) 외과적 관리

Ⅱ. 본론

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집

1) 주관적 자료

(1) 개인정보

(2) 기본욕구사정

(3) 현재 건강력 사정

(4) 과거 건강력 사정

2) 객관적 자료

(1) 신체검진

(2) 검사소견

(3) 의학적 치료요법

2. 문제목록(Problem List)

3. 간호진단

4. 간호 과정 적용

Ⅲ. 결론

1. 느낀 점

2. 참고문헌

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적

요즘 우리의 주변을 보면 서구화된 식습관이 보편화되고 여성의 무리한 다이어트를 흔히 볼 수 있다. 서구화된 식습관이 보편화되어 콜레스테롤이 많이 축적되면 우리 몸의 간에서는 지방음식 소화, 콜레스테롤 대사, 독성물질 배출 등의 생리적 기능을 맡는 담즙의 비율에 변화가 생겨 찌꺼기가 생기고 뭉쳐져서 돌처럼 단단하게 응고되어 담석이 발생하며 또한 20대의 여성의 경우는 장기간 과도한 다이어트로 인해 지방섭취를 극도로 제한할 경우 담즙이 십이지장으로 배출되지 못하고 담낭에 고인상태로 농축되어 담석이 발생하게 되는데 평상시 우리의 생활습관에 의해 발생 하는 담석증에 대해 알아보고 예방하기 위해 담석증을 주제로 하게 되었습니다.

2. 문헌고찰

1) 정의

담석이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응고 및 침착되어 형성된 구조물을 말하며 담석은 성분에 따라 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 크게 나눈다. 담낭에서 생긴 담석이 담낭 경부, 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 염증이나 폐쇄를 일으키는 것을 담석증이라고 한다.

* 담석의 분류

콜레스테롤
담석

순수 콜레스테롤 담석

담석

혼합석

성분

색소성

담석

흑색석

갈색석

2) 병태생리/원인

콜레스테롤과 담즙의 비정상적인 대사는 담석형성에 중요한 역할을 한다.

담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성 되며 콜레스테롤 담석이 전체의 80%, 색소담석이 20%정도 차지하는데 색소 담석은 대부분 칼슘, 빌리루빈산 으로 구성되어 있으며 콜레스테롤 함유량은 10%미만이다. 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다.

담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련이나 통증을 유발한다. 정확한 원인은 알려져 있지 않지만 담석의 고위험집단을 흔히 ‘4F’ 라고 한다.

Female: 여성이 남성보다 빈도가 높다

Forty: 40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다.

Fatty: 비만한 사람에게 빈발한다.

Fecund(경산부): 아이를 많이 낮은 경산부에게 잘 생긴다.

그 외 간경화증, 겸상적혈구 빈혈, 고지혈증, 경구 피임약 복용, 당뇨병환자 등에서 발생 빈도가 높다.

3) 예방

담석증의 고위험 집단을 검토하여 조기에 발견한다.

또한 고지방과 콜레스테롤 섭취를 조절하여 비만과 고지혈증을 조절하며 그 외 당뇨병, 간경화증, 겸상적혈구 빈혈 등과 같은 만성 건강 문제를 조절하고 경구 피임약의 복용을 피해야 한다.

* 담석증과 담낭염 예방을 위해 피해야 할 음식

· 고 콜레스테롤/지방 음식: 우유, 치즈, 버터, 아이스크림

· 가스형성 야채: 양배추, 브로콜리, 양파, 무, 오이, 콩류

· 기타 음식: 튀김, 고깃국물, 계란 노른자, 기름기 많은 빵, 초콜릿, 과자

4) 임상증상

담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때 까지 증상이나 징후가 없다.

방사선 검사, 수술, 부검 등으로 우연히 발견되는 경우도 있다.

고칼로리식이나 지방음식 섭취 후의 소화불량, 가끔 우상복부 불편감과 식후 트림이 정상인보다 심할 수 있다. 담석이 담도계를 막으면 담석 산통이나 담관 산통이 생긴다. 통증은 갑작스럽게 중앙 심와부에서 우상복부로 퍼지고 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사된다. 통증은 극심하며 빈맥, 발한, 오심, 구토를 동반한다. 담도가 막히면 담낭이 팽만되고 감염되며 염증으로 인해 오한과 발열이 나타난다.

총담관이 폐색되면 담즙이 십이지장으로 배설되지 못하고 혈류로 흡수되어 혈청의 총 빌리루빈과 결합 빌리루빈이 상승하며 황달이 생긴다. 과다한 결합빌리루빈은 신장으로 배출되어 소변이 진한 색으로 변하게 되며 담즙이 십이지장으로 흐르지 못해 대변이 회색으로 나온다. 지방과 지용성 비타민 A,D,E,K의 흡수에 장애가 생기며, 특히 비타민K가 흡수되지 않아 프로트롬빈 시간이 연장된다. 담석이 담도를 지속적으로 폐쇄하고 있으면 농양, 괴사, 천공 등으로 인해 복막염이 발생한다.

5) 경과/합병증

원인요소

(나이, 성별, 경산부, 비만, 생활 형태, 다른질병 유무)

담석증

총담관

(Choledocholelithiasis)

폐쇄성

황달

산통(colic)

무증상

급성 담낭염

만성 담낭염

통증

총담관 폐쇄

산통(colic)

천공

복막염

폐쇄성 황달

: 홍○○환자 분의 경우

대부분의 담석은 우연히 발견되는 경우가 많으며 이들 중 약 80%에서는 평생 아무런 증상이나 합병증이 나타나지 않는다. 하지만, 담낭 담석 환자의 약 20%에서는 복통이 발생할 수 있고 그 중 약 2%에서 담낭염이나 그 외의 여러 가지 합병증이 나타나게 된다. 담낭염은 담석증의 가장 흔한 합병증이다.

급성 담낭염의 90%는 담석에 의해 발생하며, 나머지는 담석 없이 발생하기도 한다. 담석이 지속적으로 담낭벽을 자극하면 만성 담낭염이 생길 수 있는데, 급성 담낭염이 반복되어 발생한 경우도 있지만 대부분은 담낭염의 병력이 없고 비특이적 통증이 있거나 무증상이다. 만성 담낭염의 증상은 무증상에서부터 비특이적 통증, 담도산통, 급성 담낭염까지 다양하며, 갑자기 합병증이 발생하기도 한다. 담석이 총담관으로 이동하면 담석이 담관을 부분적 혹은 완전히 막아 담즙 저류가 발생하며, 이 경우 대부분 초기에 세균이 감염되어 담관염을 일으킨다. 담관염이 발생하면 담도산통, 황달, 오한을 동반한 고열이 특징적인 증상으로 나타나며, 악화되면 패혈증에 의한 저혈압, 의식 변화 등의 증상이 보일 수 있다.

6) 진단검사

초음파검사로 90~95% 까지 정확히 진단할 수 있다. 내시경과 역행성 간담도촬영술(ERCP)또는 경피적 간담관촬영술로 담낭, 담관, 간관의 결석을 판별할 수 있다.

혈액검사에는 담석으로 인한 담도 폐쇄가 있을 경우 직접, 간접 혈청 빌리루빈 수치가 상승하고 요 중 빌리루빈 수치도 상승한다. 혈청 alkaline phosphatase, ALT, AST 등이 증가한다. 담낭염이 합병된 경우 백혈구수가 증가한다.

7) 치료와 간호

(1) 내과적 관리

담석증의 2/3에서는 증상이 없다. 증상이 있으면 대중적으로 관리한다. 급성 통증은 결석이 담낭이나 총담관을 부분적 또는 전체적으로 막았을 때 발생한다.

① 식이 요법: 담낭 산통을 예방하기 위해 저지방식이를 섭취한다. 담석이 담즙 흐름을 막으면 지용성 비타민(A,D,E,K)을 보충하고, 소화와 비타민 흡수를 촉진하기 위해 담즙산염을 투여한다. 오심과 구토가 있으면 음식과 수분을 제한한다.

② 약물요법: 담석으로 인한 급성 통증에는 meperidine hydrochloride(Demerol) 같은 마약성 진통제가 필요하다. 노인에게 Demerol은 급성 혼돈, 발작, 오심을 유발할 수 있으므로 투여하지 않는다. 항경련제나 항콜린성 제제는 평활근을 이완시키고 담도의 긴장과 경련을 저하시키기 위해 투여한다. 오심과 구토가 심할 경우 trimethobenzamide hydrochloride 같은 진토제를 투여한다.

③ 경피적 간경유 담도관 percutaneous transhepatic biliary catheter: 형광투시 상태에서 시행하며, 폐쇄된 간관의 압력을 감소시켜 담즙이 흐르게 하는 시술이다. 수술이 불가능한 간, 췌장 담도의 암, 담석으로 인한 폐쇄성 활달, 간 기능부전으로 인한 담도폐쇄, 담도 패혈증의 위험이 높은 대상자의 치료를 위한 비 외과적 치료방법이다.

(2) 외과적 관리

① 경피적 간관 Percutaneous transhepatic catheter을 통한 담석 용해법: 콜레스테롤 담석인 경우 이용하는 방법으로 피부를 통해 카테터를 담낭에 삽입한 후 ether라는 기름을 주입하여 콜레스테롤이 녹아 나오게 한다.

② 내시경적 유두괄약근 절개술 Endoscopic sphincterectomy EST: 내시경을 통해 절제경이 십이지장에서 총담관으로 들어갈 때 십이지장 유두괄약근을 절개한다. 이 방법으로 담도 내의 압력을 감소시키고 유두의 담석을 제거할 수 있다.

③ 체외 충격파 담석제거술 Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL: 체외에서 충격파를 담석 부위에 쏘아 담석을 잘게 부수어 제거하는 방법으로 부서진 담석을 내시경으로 회수하거나 경구 담석 용해제를 병용한다.

④ 복강경 담낭절제술 Laparoscopic cholecystectomy: 최소한의 침습적 수술방법이며 전통적 개복술보다 흔히 사용되고 있다. 이 시술의 장점은 개복 수술보다 합병증이 적고 사망률이 낮으며 담관의 손상이 적고 대상자의 회복이 바르며 수술 후 통증이 적은 점이다. 이 시술은 주로 당일 수술실에서 이뤄지며 수술 전 특별한 처치는 없으나 수술에 필요한 일반적인 검사와 금식상태를 유지한다.

④-1.수술 후 간호: 조기이상이 중요하다. 시술시 복강을 부풀리기 위해 사용한 이산화탄소가 복부에 정체되어 수술 후 통증을 일으킬 수 있으므로 가스의 흡수를 위해 조기이상의 중요성을 교육한다. 대게 수술 후 당일 퇴원한다. 개복술보다 마약성 진통제의 사용도 적으며 일상생활에 복귀하는 것도 빠르다. 대게 1~3주내에 일상활동으로 복귀할 수 있다.

⑤ 전통적 담낭절제술 Traditional cholecystectomy: 이 방법의 사용은 최근 급격히 감소하고 있다. 이 수술은 우측 늑골 밑을 절개해 담낭을 제거하고 필요시 담관을 절개하여 담관결석을 제거한다. 총담관을 절개하게 되면 일반적으로 담관이 막히지 않도록 T-배액관을 삽입한다. 수술로 인한 총담관의 외상은 염증반응을 일으켜 담즙의 흐름을 방해하고 담즙의 정체를 초래할 수 있어 이를 예방하기 위해 대게 배액관을 삽입한다. 이 배액관은 담낭 아래 부분에 삽입하여 액체가 축적되는 것을 막고 배액은 혈액과 장액이 혼합된 상태이고 수술 후 첫 24시간에는 담즙이 섞여있다.

⑤-1. 수술 후 간호: 수술 부위의 통증 완화를 위해 Mepheridine hydrochloride

(Demerol)를 사용하며 대게 자가조절 진통제(PCA pump)를 사용한다. 이 약물의 독성 대사산물이 발작과 다른 정신 상태의 변화를 일으킬 수 있기에 노인에게는 사용하지 않는 것이 좋으며 통증이 가라앉으면 기침과 심호흡을 권장한다.

절개 부위, 외과적 배액, T-tube에 관한 간호를 시행한다. 수술 후 24~48시간 내게 외과적 드레싱과 배액을 제거하지만 T-tube는 6주 또는 그 이상 그대로 둔다.

수술 후 구개반사가 돌아올 때까지 대게 금식시키며 식이는 맑은 유동식에서 시작하여 하루나 이틀 정도면 고형 음식을 섭취한다.

담낭절제술 후 식사에 포함될 수 있는 지방의 향은 소화능력에 따라 조절한다. 수술 후 초기에는 담즙 흐름이 저하되어 저지방 식이를 섭취해 불편감을 저하시키고 오심을 예방하며 대부분 특별식이가 필요하지는 않지만 영양가가 높은 음식을 섭취하고 과다한 지방의 섭취를 피하도록 하며 비만일 경우 체중감량식이를 하도록 한다.

Ⅱ. 본론

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집

1) 주관적 사정

(1) 개인 정보(Patient Profile)

성  명 : 홍 ○ ○ (F)                      연  령 : 83

체  중 : 58.6kg                           신  장 : 157.5cm

정보 제공자 : 환자,자녀                    진단명 : CBD stone/cholecystitis

입원 날짜 : 2011.7.20 (수) 10시 50분pm   퇴원날짜: -

교육 정도 : 중졸                           직업 : 주부

경제상태 : 건강보험

(2) 기본욕구 사정

① 건강지각-건강조절 양상(Health Perception-Health Management Pattern)

a. 평소의 건강상태: 좋다(   )  보통이다( √ )  나쁘다(   )

b. 현재의 건강상태: 좋다(   )  보통이다( √ )  나쁘다(   )

c. 평소 건강관리 방법

영양관리( √ ) 체중조절(   ) 규칙적인 운동(   ) 정기검사(   )

자기검사(    ) 예방접종(   )

d. 입원이유: 내원 2일전 넘어져서 Lt eye area ecchymosis(왼쪽 눈 부위 반상출혈)로 동인병원 입원 치료 중 fever, chiiling(열, 오한)발생 신우신염으로 Tx했으나 증상호전 없어 ER통해 CBD stone, Cholecystitis(담낭염)진단 받고 내원

e. 입원 전 치료?

안정(    ) 식사(    ) 수술( √ ) 체중조절(    ) 투약( √ )

운동(    ) 금연(    ) 검사(    ) 기타(    )

f. 치료 지시에 대한 이행여부

완전이행( √ ) 부분적 이행(    ) 불이행(    )

② 영양-영양대사(Nutritional-Metabolic Pattern)

a. 식습관: 규칙적( √ ) 불규칙적(    )

b. 식욕: 좋다(   ) 보통이다( √ ) 나쁘다(   )

(3) 현재 건강력 사정

① 현재 주 호소 증상: Fever, chill(열, 오한)

(4) 과거 건강력 사정

① 과거력

a. 질병력: 2010.3 CBD stone, cholangitis(담관염),

6년 전 우울증 진단

b. 수술 및 입원력: 30년 전 appendectomy(맹장수술)

2010.3 ERCP(내시경적 역행성 담췌관 조영술)

2010.9.18 백내장 수술

c. 투약력: po antidepressant medication(항 우울제 경구투여)

② 가족력(가계도 작성)

2) 객관적 사정

(1) 신체검진

① 활력징후 측정 - 혈압 140/90 체온 37.2°C 맥박 60 호흡 20

② 일반적인 모습(General Apperance)

․ 피부: 색깔, 윤기, 탄력성, 머리(색, 모양 ․ 머리: 머리카락(색, 형태, 분포상태) 형태(두위, 모양, 혈종 유무) ․ 얼굴: 균형, 상태 ․ 눈: 시력, 시야, 사시 유무 안구상태, 공막(충혈, 황달) 결막(충혈, 염증), 동공 (양쪽 크기, 빛에 대한 반응, 대칭성) ․ 귀: 청력, 이도 분비물, 고막 (팽창, 파열), 이개(크기, 색, 상처) ․ 코: 외형, 비강 막힘, 분비물 ․ 구강: 입술(색, 외형), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구개, 혀 ․ 목: 균형, 움직임, 강직, 덩어리 ․ 흉부: 외형, 유방, 호흡양상, 호흡 음, 심음, 심박동 ․ 복부: 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리, 장음, 복수, 탈장) ․ 생식기 및 항문: 외형, 분비물, 변의 횟수와 색, 치루, 치질, 괄약근 ․ 근골격계: 사지(부종, 청색증, 궤양) 관절(기형, 부종, 운동기능), 척추(기 형) ․ 신경계: 의식상태, 뇌신경의 기능(1-12뇌신경), 걸음걸이, 서 있는 상태(Romberg's 징후), 감각(통각, 온각, 체위감각, 진동감), 운동(긴장력, 마비), 실어증 ․ 정신상태: 정서, 의사소통	이상없음. 이상없음. 이상없음. 이상없음. 이상없음. 이상없음. 이상없음. 잦은 기침 이상없음. abdomen rigidity (복부강축) 이상없음. 이상없음. 이상없음. 하루종일 천장, 창가만 보고있는다.

(2) 검사소견(Laboratory & Special test)

① 임상병리검사

a. 일반혈액검사

검사명	7.21결과	7.29결과	단위	정상치
WBC	13.6	10.3	x10³/㎕	4.0~10.0 ×10³/㎕
RBC	3.97	4.12	x10^⁶/㎕	4.0~5.4 ×10⁶/㎕
MCV	97.5	96.8	fl	79~95 fl
MCH	32.5	32.3	pg	26~32 pg
PDW	9.9	9.3	%	9.0~17.5 %
E-Neutro	80.6	81.4	%	50~75 %
E-Lymph	8.4	10.6	%	20~44 %
E-mono	10.7	6.4	%	2~9 %
E-Eosino	0.2	1.4	%	0~5 %

-: 상한치 초과 -: 하한치 미만

b. 임상적 의의

WBC ↑: 담낭염, 감염, 백혈병, 급성감염, 외상, 악성종양, 순환장애

RBC ↓: 모든 빈혈, 백혈병, 출혈후 전혈량이 정상으로 되었을 때

MCV 평균적혈구용적↑: 대적혈구성 빈혈에서 증가, 소적혈구성 빈혈에서 저하

MCH 평균 적혈구 혈색소↑: 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법

PDW ↓: 감소하는 경우 특별한 임상적 의의가 없다.

E-Neutro 호중구 ↑: 감염, 스트레스, 대사장애

E-lymph 림프구↓: 심한 운동, 감정변화, 급성감염증 초기

호중구가 증가하고 림프구가 감소할 경우 감염 의미

E-mono 단핵구↑: 급성감염, 결핵, 식중독, 궤양성대장염, 말라리아, 장티푸스

E-eosino 호산구↓: 스트레스, 부신피질호르몬 투여, 급성감염, 악성빈혈

a.일반화학검사

검사명	7.20결과	7.29결과	단위	정상치
CRP	14.59	7.55	mg/dL	0.00~0.30 mg/dL
Calcium	7.8	8.4	mg/dL	8.4~10.2 mg/dL
Glucose	134	113	mg/dL	70~110 mg/dL
Uric acid	2.3	1.5	mg/dL	M: 3.5~8.0mg/dl F: 2.5~7.0mg/dl 24hr: 250~750mg/dl
AST	43	68	IU/L	8~38 IU/L
ALT	32	45	IU/L	4~44 IU/L
Bilirubin, total	1.4	0.9	mg/dL	0.2~1.2 mg/dL
albumin	3.1	3.3	g/dL	3.8~5.3 g/dL

-: 상한치 초과 -: 하한치 미만

b. 임상적 의의

CRP ↑: 감염후 14~26시간 내 나타나 회복기에 소실.

세균감염증, 류마티스열, 급성심근경색, 악성종양

Calcium ↓: 부갑상선 기능 저하증, 비타민 D 저하증

Glucose ↑: 당뇨병, 갑상선 기능항진증, 감염, 암

Uric acid ↓: 중증 간부전, 임신

AST ↑: 심근경색, 급성간염, 근질환, 악성조양, 알콜성 간염, 폐쇄성 황달

ALT ↑: 간질환, 폐쇄성 황달

Bilirubin, total ↑: 용혈성 빈혈, 담도폐색, 간세포장애, 악성빈혈,

*담석으로 인한 담도 폐쇄가 있을 경우 빌리루빈 수치, ALT, AST 등이 증가한다.

Albumin ↓: 심한 간질환, 신증후군, 영양불량, 화상, 부종, 출혈

a. 뇨 검사

결과	7.20 결과	7.29 결과	정상치
Albumin	++	-	-
Occult blood	++	TR	-
Nitrite	+	-	-
WBC		6-10/HPF	1~4 /HPF
RBC		3-5/HPF	1~4 /HPF

b. 임상적 의의

Albumin++ : 열상으로 인한 혈장상 단백뇨

Occult blood++ : 신요도질환, Hb뇨증, 월경혈뇨염

Nitrite+ : 요로감염증의 여부를 진단, 양성이면 세균학적 검사가 재 요구된다.

WBC↑ : 부적합 수혈, 용혈성 빈혈, 신우신염

RBC↑ : 헤모글로빈뇨증, 중독, 매독, 말라리아, 중증화상, 신장질환

② 방사선 검사

a. chest PA 2011.7.21

- r/o both pleural effusion

흉막 삼출증이라 진단내리기 어려움

b. MR cholangiograpy 2011.7.20

[Conclusion]

multiple small filling defects in CBD suggesting multiple small muddy            stones less than 1cm sized.

CBD안에 1cm 미만의 작은 여러개의 탁한 stone이 차 있습니다.

No significant visible GB stone.

GB stone이 중요해 보이지 않습니다.

Tiny dark signal in GB fund us portion less than 2mm sized.

GB안에 2mm보다 작은 부분에 작고 어두운 신호를 찾았다.

Suggesting possibillity of small tiny polyp or tiny stone

작은 용종이나 작은 돌일 가능성이 있다.

c. CT 2011.7.20

[Conclusion]

Associates wall thickning and enhancemen of right ureter

오른쪽 ureter 벽의 단단함과 강도가 높아지는 것은 연관있다.

→ APN, most likely.

APN - acute pyelonephritis(급성 신우신염)같다.

Dillatation biliary free without visible high density stone in CBD

총담관 내 높은 밀도의 stone이 보이지 않고 담즙이 이동한다.

→ R/o muddy stone in CBD

CBD안에 탁한 stone이 있다 확실히 진단 내리기 어렵다.

→ Rec/ If clinically needed, ERCP

임상적으로 ERCP를 추천한다.

Pneumobilia. 담도 공기음영

③  기타검사

a. EKG 2011.7.20 - Normal findings

b. ECG 2011.7.20

: Age not enterde.

Assumed to be 50 year for purpose of ECG interpretation.

Normal sinus rhythm, rate 93.

early precordial R/S transition R/S가 조기 전환된다.

84 prolonged QT interval QT간격이 84로 연장됬다.

그 외 normal

c. Tuborgaphy 2011.7.22

[Findings]

Tubography상 billary free에 residual stone 없음

Tubography상 담즙에 stone없음

Cystic duct는 patent함. 담낭담관은 확실함

small bowel로 internal drainage는 관찰 안 되며 이는 아마도 ampulla of vater     의 edema가 원인으로 추정

소장 안에서 흘러내리는 것은 관찰 안 되며 이는 아마도 췌관 팽대부의 부종이     원인으로 추정

[conclusion]

- No residual stone.

stone 없다.

- Unvisualized internal drainage.

내부 배농이 보이지 않는다.

d. ERCP 2011.7.20 - ERCP was done for CBD stone removal

ERCP는 CBD 스톤 제거 완료되었습니다

* ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

내시경적 역행성 담췌관 조영술은 구강에서 위를 통해 십이지장에서 총담관과 연    결된 부위를 내시경으로 직접 보면서 조영제 주입 후 담낭 및 담도와 췌장의 상    태를 파악하고 치료하기 위해 쓰이며 내시경을 이용해 황달이 있는 환자의 담관    을 조영하는 검사방법이다. ERCP를 통해 담관에 부분적 혹은 완전 폐쇄가 있는    것을 알수 있고 폐쇄성 황달로 고빌리루빈 혈증이 있는 경우 폐쇄 부위를 발견     할 수 있다.

(3) 의학적 치료요법

① 내과적 치료

a. 식이요법: 7월20~22일 npo(금식), 23~28일 SD(연식), 29일 아침SD 석식npo,

30일 아침npo 석식 SD

b. 약물요법

구분	약명	용량	투여 방법	주작용	부작용
건위 소화제	BESZYME	1회 한알씩	po	소화불량, 식욕감퇴, 과식, 소화촉진, 소화불량으로 인한 위부 팽만감 등	근육강직, 연하곤란, 혈압변화, 위의긴장증가, 복통, 설사, 변비, 두통, 소화기알러 부종 등
대사성 의약품	STIMOL	1G/ 10mL, 1pack	po	기능 무력증의 보조치료	-
진해 거담제	MUCOPECT	1회30mg 1일 3회	po	점액분비장애로 인한 급,만성 호흡기질환, 급,만성기관지염, 천식성기관지염 등	소화불량, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 위 복부팽만감, 위 복통, 설사, 변비, 식욕부진 등
항생제	CEFOTAXIN	1G를 12시간 간격으로 2번	IV	신우신염, 폐혈증, 복막염, 담관염, 담낭염, 수술 후 2차 감염, 외상에 의한 감염증 등	발적, 호흡곤란, 부종, 중증의 신장애, 발열, 기침, 간 기능 장애, 황달 등
혈압 강하제	AMODIPINE	1일 1회 5mg 한알	po	고혈압, 혈관경련과 혈관수축(이형 협심증)에 의한 심근성 허혈증 등	어지러움, 심계항진, 빈맥, 혈압강하, 부종,구역, 구토, 심와부통, 설사, 변비 등
해열·진통·소염제	TRIDOL	1일 2회 100mg 한알	SR	중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술후 동통 등	발작, 호흡억제, 불안감, 권태감, 발한, 의존성, 두드러기 등

c. 외과적 처치: surgical wound dressing (수술 상처부위 드레싱), ENBD tube 유지, irrigation tube(튜브 세척), abdominal band 유지

* ENBD(Endoscopic nasobiliary drainage)

내시경적 경비적 담즙배액술은 내시경과 경비담관 배액관을 이용해 폐색부의 담    즙을 경비적으로 배출시키는 방법이며 진단과 치료를 목적으로 한다. 즉 담즙을    채취하여 세균학적 검사를 하고 배액관을 통해 담즙을 배액시켜 폐색성 황달환자    를 감황시킨다. 또한 배액관을 통해 항생제 및 부신피질호르몬을 직접 투여해 담    관염을 치료하기도 하며 지속적으로 생리식염수를 주입해 배액관으로 작은 결석    을 제거한다. 이른바 external drainage외부 배액관이다.

d. 특수치료: 2011.7.28 복강경 담낭 절제술, cholecystectomy(담낭적출술)

2. 문제목록

질환에 의한 열 ,오한

수술과 질환에 의한 통증

복강경 담낭 절제술 시행 시 전신마취에 의한 흡기곤란과 잦은 기침

3. 간호진단

질환과 관련된 고온증

수술,질환과 관련된 동통

수술 후 전신마취와 관련된 비효과적 호흡양상

4. 간호 과정 적용

#1. 2011년 7월 28일 pm. 5시 20분

간호사정	주관	“가래가 많이 나와서 숨 쉬기 어려워요”
	객관	환자의 잦은 기침과 가래
간호진단		수술 후 전신마취와 관련된 비효과적 호흡양상
간호목표	단기	- 환자는 2011년 7월 28일 pm 9시까지 가래로 인해 숨 쉬는 게 힘들단 말을 하지 않을 것이다.
	장기	None.
간호계획		- 호흡수 양상을 사정한다. - 반좌위를 취해준다. - 기침을 하도록 격려한다. - (RN) 반좌위를 취하고 기침을 하도록 격려한 후에도 가래로 인한 호흡이 개선되지 않을 경우 거담제mucopect를 투여한다.
간호수행		- 2011년 7월 28일 pm 3시 25분 반좌위를 취해준다. - 2011년 7월 28일 pm 3시 25분 기침을 하도록 격려한다. - 2011년 7월 28일 pm 7시 호흡수 양상을 사정한다. - (RN)2011년 7월 28일 pm 7시10분 호흡수 양상에 호전이 없어 처방된 거담제 mucopect를 투여한다.
간호평가		2010년 7월 28일 pm 9시 호흡수 20회/m checked

#2. 2011년 7월 29일 am. 10시50분

간호사정	주관	"열이 나는 것 같아요"
	객관	fever 38°c checked
간호진단		염증, 감염과 관련된 고온증
간호목표	단기	환자는 2011년 7월 29일 am. 11시20분까지 정상 체온 범위인 35.9~37.5°c 로 내려갈 것이다.
	장기	None
간호계획		- 환자에게 수건을 싼 얼음팩을 액와 부위에 대 줄 것이다. - (RN)환자에게 얼음팩을 대어 준 후에도 열이 떨어지지 않을 경우 의사의 처방대로 해열제를 투약할 것이다.
간호수행		2011년 7월 29일 am. 11시 환자의 액와 부위에 수건에 싼 얼음팩을 대 주었다.
간호평가		환자에게 얼음팩을 대어주고 20분 후 2011년 7월 29일 am. 11시20분 36.7°c checked

#3. 2011년 7월 29일 pm. 2시 30분

간호사정	주관	"머리, 눈, 배가 욱씬거리는 듯이 너무 아파요"
	객관	NRS 5점 checked
간호진단		수술과 관련된 동통
간호목표	단기	- 환자는 2011년 7월 29일 pm. 8시까지 NRS 점수가 2점 감소할 것 이다. - 환자는 2011년 7월 29일 pm. 8시까지 머리, 배, 눈 부위 통증이 사라졌다고 말 할 것이다.
	장기	None.
간호계획		- 통증부위에 복대를 단단히 적용한다. - pain NRS를 사정한다. - (RN) 처방 된 진통제tridol를 투여할 것이다.
간호수행		- 2011년 7월 29일 pm. 2시 40분 통증부위에 복대를 단단히 적용하고 (RN)처방 된 진통제 tridol를 일정한 시간 간격에 따라 투여했다. - 2011년 7월 29일 pm. 17시 pain NRS를 사정했다.
간호평가		NRS 3점 checked.

Ⅲ. 결론

1. 느낀 점

내원 2일전 넘어져서 Lt eye area ecchymosis(왼쪽 눈 부위 반상출혈)로 동인병원 입원 치료 중 fever, chiiling(열,오한)발생 CT상 신우신염으로 진단받고 CBD에 Stone이 있는 듯 해 ERCP(내시경적 역행성 담췌관 조영술) 후 stone 제거 후에도 증상호전 없어 Tubography시행 후 cystic duct에 stone이 있어 복강경 담낭 절제술과 담낭 적출술 시행을 위해 입원하였다. 28일 수술 후 WBC 수치가 10.3x10³/㎕으로 상한치 초과하고 E-Neutro는 7월20일 80.6%에서 29일 81.4%로 증가했고 E-Lymph는 8.4%에서 10.6%으로 하한치가 더욱 감소해 감염의 가능성이 있었고 환자 역시 열이 나며 수술부위, 눈, 머리 통증을 느껴 vital과 NRS 사정 결과 fever 38°c NRS 5점 checked. 환자에게 수건을 싼 얼음팩을 액와 부위에 대어주고. 통증부위에 복대를 단단히 적용하고 (RN)처방 된 진통제 tridol를 일정한 시간 간격에 따라 투여한 이후 36.7°c NRS 3 checked 증상 호전되었고 7월 20일 일반 화학 검사 수치 상 AST 43 IU/L, ALT 32 IU/L,  total Bilirubin 1.4mg/dL로 상승되어 담도폐색과 폐쇄성황달이 의심되어 7월20일부터 ENBD시행, 유지 후 7월 29일 total Bilirubin수치가 0.9mg/dL로 감소했으며 환자의 증상이 호전되었다.

학교에서 이론으로 공부하는 것 보다 한번 실습 나갔다 오는 것이 더 효과적이다는 선배들의 말이 공감되었다. 혈압 재는 순서, 의학용어, 진단명이 직접 눈으로 보고 시행하다보니 굳이 외우지 않아도 손에 익고 머릿 속에 더 잘 들어오는 것 같았고

처음 나가는 실습이라 가서 어떻게 해야할지 막막했는데 간호사 선생님들이 vital 측정 BST측정 Caturation측정까지 친절하게 가르쳐 주셔서 첫 날보단 그나마 조금 나아진 것 같다. 간호 업무 병원 분위기도 생각보다 훨씬 바쁘게 돌아갔는데 바쁜 업무 속에서도 환자의 투약부터 차트기록까지 너무 정확하게 이루어져서 나도 간호사가 되면 지금보다 더 정신 똑바로 차리고 책임감 있게 업무를 수행해야겠다고 느꼈다.

2. 참고문헌

황옥남 외(2005)/성인간호학(상)/현문사/472-476p

강릉아산병원 31병동 홍○○ 님 차트

www.naver.com (네이버 백과사전, 지식in)

http://www.druginfo.co.kr/

http://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=sec&sid1=103&oid=005&aid=0000449612→ 네이버뉴스 국민일보 → 생활/문화

http://blog.naver.com/pure_daniel?Redirect=Log&logNo=140134818725

WWW.KMLE.CO.KR